Травматический пульпит

Травматический пульпит. Критерии адекватного лечения

Автор статьи: врач-стоматолог-терапевт, ортопед, хирург Григорьев Иван Александрович.

В процессе лечения зубов часто можно встретить диагноз «травматический пульпит». Как правило, диагноз «травматический пульпит» ставится для обоснования удаления пульпы зуба в какой-либо ситуации, когда доктор считает, что дальнейшее лечение зуба с сохранением пульпы небезопасно или чревато осложнениями. В настоящее время такой подход становится все более популярным, так как в конечном итоге стоматологические услуги в большинстве своем оказываются не бесплатно, а лечение зуба со вскрытой пульпой по большому счету является экспериментом и причем не всегда успешным. Но так как многие пациенты не считают обоснованным удаление нерва из зуба, который не болел, а врачи чувствуют уверенность в том, что удастся «спасти» пульпу в зубе без ущерба для здоровья пациента, такие эксперименты продолжают проводиться.

В действительности существует достаточно большое количество научных трудов, как у нас, так и за рубежом, посвященных данной тематике. Разработаны методики с применением различных средств и материалов, позволяющих сохранить жизнеспособность пульпы зуба даже при ее вскрытии. Но, не смотря на все это, биологический метод применяется все реже и реже. Слишком сузились показания к применению, требуется значительное мастерство врача и, как правило, полностью отсутствует гарантия на успешность лечения. В настоящее время применение биологического метода оправдано лишь в нескольких случаях, и то с предварительным информированием пациента о возможных осложнениях:

1. При лечении глубокого кариеса, с клинической картиной именно кариеса и при отсутствии любых симптомов пульпита в анамнезе.
   Причем в тех случаях, когда в процессе удаления нежизнеспособных размягченных, пигментированных твердых тканей зуба произошло вскрытие полости зуба уже в пределах здоровых, патологически не измененных тканей. Здесь многое зависит от интенсивности кариозного процесса, от степени минерализации зуба и его кариесрезистентности. Это определяется глубиной и плотностью некротизированных тканей. Если вскрытие полости зуба произошло в процессе удаления размягченных тканей, то биологический метод не целесообразен. Даже при отсутствии воспаления в пульпе при такой картине (а что сильно вряд ли) она будет инфицирована остатками некротизированных тканей.
   Вывод: только при вскрытии пульпы в пределах здоровых, патологически не измененных тканей можно надеяться на успех лечения.
2. Гигиена . При наличии высокого уровня гигиены полости рта можно принимать решение о применении биологического метода.
   В противном случае велика опасность заражения пульпы за счет общей обсемененности полости рта. Использование коффердама также ничего не гарантирует, но это лучше, чем ничего.
3. Работа с водо-воздушным охлаждением.
   В настоящее время это практически уже аксиома, однако, до сих пор находятся любители «посверлить на сухую». При работе без охлаждения трущихся поверхностей мы получим ожег и без того чрезвычайно чувствительных тканей даже без вскрытия пульпы. В результате получаем истинный травматический пульпит со стопроцентной депульпацией.
4. Глубина вскрытия.
   Это имеет большое значение. В пульпе слой капилляров, питающий пристеночные клетки, не прилежит вплотную к стенкам полости, соответственно, при точечном вскрытии полости зуба, кровотечения может и не быть.
   При такой ситуации, при соблюдении вышеизложенного, есть все шансы на успех. Если же есть точечное капиллярное кровотечение, то можно воспользоваться различными местными кровоостанавливающими средствами. Если имеет место обильное кровотечение, «проваливание» инструмента в полость – консервативное лечение не имеет смысла. Слишком велики повреждения, чтобы могло произойти восстановление.

Итак, мы имеем сочетания всех вышеперечисленных условий. Нужно, как говорится, «дырку закрывать». Но как и чем? Для изоляции пульпы из всего многообразия материалов нас интересуют материалы с высоким содержанием кальция, имеющие нейтрально-щелочную среду и обладающие способностью к сорбции жидкости. Всем этим можно обеспечить клетки пульпы строительным материалом в виде кальция, щелочной средой нейтрализовать Н+ ионы воспаления от травмы и компенсировать эксудативные процессы за счет сорбции в послеоперационный период.

Далее, после изоляции перфорации, надлежит восстановить зуб. В данном случае целесообразно использовать стеклоиономерные цементы с предварительной обработкой дна полости дэсенситайзерами. Данная пломба является диагностической, а стало быть, временной.

После завершения работ необходимо донести до пациента следующую информацию с объемом рекомендаций:

• Возможны реакции со стороны зуба. Особо нужно обратить внимание на возможное появление самопроизвольной, усиливающейся от холодного/горячего боли. Ее появление свидетельствует об отрицательном результате лечения. Следует как можно скорее обратиться к врачу, а не пытаться заглушить боль анестетиками в надежде, что «все рассосется». Допустимы кратковременные «секундные» реакции, сразу проходящие после устранения раздражителя, которые должны постепенно пройти.
• Диагностическая пломба ставится на месяц. В течение этого времени ведется наблюдение за состоянием зуба, и при отсутствии болевых реакций на патологические раздражители и контрольного снимка, подтверждающего отсутствие переапикальных изменений, зуб восстанавливается постоянной реставрацией по принципу второго посещения «сэндвич-техники», т.е. с частичным удалением пломбы из цемента.

После этого пациент еще раз предупреждается, что подобные работы являются не гарантийными, и в случае появления даже незначительной болезненности со стороны данного зуба необходимо тот час обратиться к врачу. Как правило, этот момент является очередным «подводным канем» данного лечения. Скажем, через месяц-год после лечения зуб начинает болеть. Какова обычная реакция большинства людей в подобной ситуации? Правильно – выпить обезболивающее. Очень даже адекватная реакция. Человек может: забыть, «забить», подумать на другой зуб, в конце концов, физически просто не мочь попасть на прием и т.д. И вот так, под обезболивающими гарантийный пульпит плавно перетекает в негарантийный переодонтит. А это диагноз на удаление зуба. Зачастую подобные ситуации являются причиной серьезных конфликтов между пациентами и докторами, как в моральном, так и в финансовом отношении.

Таким образом, в условиях современной действительности лечение таким методом возможно только касательно адекватных людей при тщательно оформленной сопроводительной документации и может быть основано, в первую очередь, на желании пациента в минимально инвазивном лечении с предварительным ознакомлением с возможными последствиями.

Опубликовано: октябрь 2020 г.